儿童多动症与学习障碍的区别

　　儿童多动症常常表现有学习困难，并且常常是多动症儿童就诊的主要原因或主诉之一。

　　过去曾将学习困难作为儿童多动症的主要临床表现之一，甚至作为诊断标准的一个内容，随着近些年来研究和认识的深入，学习困难仅看作是多动症一种伴发的症状或功能损害严重程度的表现，而不再作为诊断的必备条件，更为关注的是其认知功能损害的特点及其基础。临床研究报道10%～92%ADHD合并学习障碍。

　　近30年来，随着社会经济的发展，对人口文化素质和教育的要求越来越高，儿童学习困难问题日益受到人们的重视，在儿童精神病学、心理学、教育学等领域作了大量研究，并提出了一些不同的概念，比较常见的有：学习困难(learning difficulties)、学习无能(learning disabilities)、学习障碍(learning disorder)。这些概念常用的英文缩写均为“LD”，但含义不尽相同。

　　一、学习障碍及其相关概念

　　(一)学习困难 学习困难的概念源于教育学。对于表现有学习困难的儿童，最初注意到的是智力问题。以后发现智力障碍并不是学习困难的惟一原因，智力正常儿童也可出现严重的学习困难。目前认为，学习困难一般指有适当学习机会的学龄期儿童，由于环境、心理或素质等方面的原因，致使学习技能的获得或发展障碍，表现为经常性的学业成绩明显落后达1年以上。这类儿童一般无智力缺陷，智商(IQ)至少在70以上。

　　(二)学习无能

　　1963年，美国心理学家Kirk首次提出了“学习无能’’概念，1967年出版了《学习无能杂志》。“特殊学习无能”是指涉及理解或应用语言说或写方面，有一种以上的基本心理过程的障碍，具体表现在听、想、说、读、写、拼音或数学计算上的能力缺陷，包括以下几种情况：知觉缺陷、脑损伤、轻微脑功能障碍、失读和发育性失语。不包括原发于视、听觉或运动缺陷，精神发育迟滞、情绪问题或环境、文化、经济不良等情况所致的学习问题。这一定义在美国教育、心理学界沿用至今，过去曾用作临床诊断，现在主要用于特殊教育分类。不少人认为该定义包含太大，内容含混，操作性差，显然包含了医学上的发育性语言障碍、多动症、获得性脑病和失读症等许多不同的疾病。

　　(三)学习障碍

　　学习障碍又称学习技能发育障碍(academic skill develop—rlent disorder)，这两者含义相同，均属于现代医学临床诊断分类概念。前者为美国精神障碍诊断分类(DSM)系统所采用，后者见于国际疾病分类与诊断标准(ICD)系统。ICD-10将其归人特殊发育障碍类下，定义为：特殊学习技能发育障碍是指从发育的早期阶段起，儿童获得学习技能的正常方式受损，这种损害不是单纯缺乏学习机会、智力发展迟缓、后天脑外伤或疾病的结果。障碍源于认知加工过程的异常，以大脑发育过程中的生物功能异常为基础。学习障碍的临床诊断分类包括：阅读、拼写、计算、运动等学校学习.技能障碍。其中，阅读障碍(reading disorder9RD)是临床常见的主要类型，约占其中的4/5，其他学习技能障碍大多与之相伴发。

　　简言之，学习困难是由环境、心理或素质等多方面原因导致教育失败。在临床上仅作为各种不利情况所导致心理功能障碍的一类共同现象或主诉。学习无能属于心理学概念，主要是强调学习过程的心理机制障碍。学习障碍属于医学范畴，用于临床医疗实践、医学研究和社会医疗保险。

　　二、患病率

　　学习困难的发生率在不同文化背景、社会环境和教育条件下存在差异，据美国教育部估计，约20%的儿童在校学习期间发生：学习困难。杨志伟在长沙调查小学生中学习困难的发生率为 13. 2%，国内有的城市调查发生 为1 7.4%。

　　美国教育部统计在校儿童学习无能患病率为4.7 3%，国家疾病控制中心认为5%-10%，而按DSM一Ⅳ标准诊断的学习障碍为5%，阅读障碍为4%o英国Rutter等调查Wright岛10岁儿童特殊阅读迟滞为4%’伦敦市区则高达8%o男女比例为14：1 。杨志伟在长沙调查发现汉语儿童阅读障碍为3.25%，为女性的2.5倍，单纯数学计算障碍为0.5%o约95%的学二碍儿童在3年级以前出现学习困难。

　　三、病因学

　　由于发育性学习障碍涉及心理语言现象、学习的认知过程功能与结构的关系，以及反映了神经发育过程中遗传与环境白响，近年来受到认知心理学、心理语言学、神经语言学、发育神经生物学及脑影像学等多个新兴、前沿脑科学的关注。迄今为止研究主要集中在RD方面。

　　(一)发育神经生物学

　　Hinshelwood早期提出的RD“胚胎发育异常’’假说近年来得到证实。较直接的证据是Geswind等人所做的神经解剖学和脑影像学检查，发现大脑组织学改变，如微小脑回、皮质异位、神经元移行和联系结构的异常，双侧颞叶的不对称性发生改变，以及枕一颞叶皮质神经联系通路的改变等。此外单光子计算机断层显像发现局部脑血流、代谢降低、诱发电位潜伏期延长等。从RD和非RD儿童的脑细胞水平差别的研究中.Harris总结大量研究后提出：RD儿童最根本的缺陷，是在几个感觉通道上快速转换信息的加工过程的异常。

　　基于发育神经生物学理论，国外近年来比较关注与早期神经发育相关的生物学标记。这些“标记’’大约在妊娠第16～24/33周形成，可反映早期神经系统发育的情况。这些异常标记认为与大脑发育的不对称性改变有关，还与早期妊娠异常，如先兆流产以及精神障碍、神经软体征、认知功能缺陷有关。杨志伟最近编制了一个发育异常评定量表，发现RD儿童大多存在胚胎期外胚层的发育异常。

　　(二)认知神经心理学

　　国外对于拼音文字RD的研究认为，根据其认知神经心理功能障碍的特点可分为不同的亚型oBoder根据英语RD患儿认知缺陷特点提出的三个亚型为：①语音失调型，占67%;②映象失真型，又称视空间知觉障碍型，占10%。③语音一映象混合失调型，占23%。

　　近年，杨志伟研究发现，汉语阅读障碍儿童不仅在阅读技能表现上与拼音文字儿童和成人获得性失读症有某些不同，在认知能力结构和脑影像学方面也存在很大差异。在聚类分析的基础上，结合Osgood心理语言模型分析，发现汉语RD儿童在认知能力方面存在三种不同亚型，在人数构成比上与拼音文字RD有明显不同：

　　I型占35%，主要表现为言语理解能力缺陷，视觉运动能力相对正常，VIQ.与PIQ.分离(PIQ—VIQ≥12)o在Osgood模型中表现出听觉一口语通道障碍，轻度记忆障碍。此型与Boder分壅中语音失调型相似，可能与左半球功能障碍有关。

　　Ⅱ型占29%，此型是三型中缺陷最严重的一个亚型，绝大多数智力、记忆测验成绩低于对照组和其他两型，PIQ与VIQ没有分离现象，在Osgood模型中听觉一口语、视觉一运动通道成绩最低，表明此型在言语理解、知觉组织、感知觉注意、记忆等多个方面存在认知能力缺陷。与Boder分型中混合型相似，推测与两半球脑功能混合缺陷有关。

　　Ⅲ型占36%，此型多数智力、记忆分测验成绩高于其他两型，记忆分测验成绩与对照组比较无明显差异。仅部分操作智商分测验低于对照组和I型。在 Osgood模型中，听觉一口语通道成绩最好，VIQ>PIQ，以视觉空间一运动通道的认知加工障碍较明显，此型与Bober分型中视觉映象失真型相似，提示以右半球功能障碍较突出，友半球(枕叶)功能亦低于正常。

　　汉语RD的认知障碍分类与Boder的分型基本相同，也存在两个认知加工通道的功能障碍。汉语RD儿童听觉一语言认知加工障碍者明显较少，而视觉空间一运动障碍明显较多。这可能主要是由文字的认知加工特点不同所决定的。英语等拼音文字属于表音文字，主要是通过听觉转换和序列化方式进行认知加工，所以英语儿童RD主要表现为听觉语言方面的认知加工障碍，即语音失调型;而汉字符号具有型一音和型一义双重编码，更多依赖于视觉加工，故汉语儿童RD在视觉空间一运动方面的认知加工障碍明显较：多，两个认知加工通道障碍的比例大致相同。

　　国外对于拼音文字RD的神经影像学研究，Flowers报道RD患者在MRI检查颞叶的不对称性消失，与快速序列命名和机械言语记忆差相关性显著。在局部脑血流量( rCBF)改变上，Flowers提出：左颞叶与语音和视像分辨有关，左后顶叶与语义有关。

　　杨志伟对汉语RD儿童的SPECT研究发现，汉语RD儿童在多个脑区存在局部脑代谢异常，依次以额叶、枕叶、交界区、颞叶不对称性改变、颞叶局部功能障碍多见。这种分布与拼音文字RD突出表现为左颞叶功能异常不同。 18.4%的汉语RD儿童存在源于胚胎期脑皮质发育异常的颞叶不对称性改变，以往未见过类似报道。在左、右半球分布上，颞叶以左半球异常明显较高，额叶以左侧、枕叶以右侧异常略高，但差异不明显。拼音文字RD儿童的局部脑代谢异常主要局限于左半球，尤以左颞叶异常多见，表明汉语RD儿童脑功能缺陷不同，涉及到左、右两半球，这可能是由于汉字本身的认知特性和儿童初学时期大脑对汉字的加工方式与拼音文字不同，依赖于左、右脑并用。在视觉识别加工上可能会以枕叶，尤其是右枕叶功能负荷大些，在听觉加工、理解和输出上则以左颞、额叶的负荷较大。

　　(三)遗传学研究

　　现一致认为基因在决定阅读能力上起重要作用。在遗传学研究方面，家族倾向在早期研究中就已注意到，以后有研究报道一级亲属患病率为45%以上，同卵双生子同病率为87%。近年有研究发现在15号染色体和6号染色体有与RD相关的易感基因。此外，这类患儿容易出现过敏体质，发生自身免疫疾病等。对于阅读和阅读障碍的研究，正在成为现代有关脑科学研究的前沿课题之

　　四、临床表现

　　这里主要介绍阅读及数学计算障碍的临床表现。

　　(一)阅读障碍

　　国外拼音文字RD的临床特点为：患儿到了应学会阅读的年龄不会阅读，此外，凡是需要阅读技能参与的日常生活和作业均明显受累。主要表现为认读、拼读准确性差和(或)理解困难。汉语儿童RD的临床表现形式大致相似，但因单音节象形文字特点而有所不同，主要为汉字形一音、形一义解码识别的准确性、速度障碍和(或)词句阅读理解困难，常常伴有写作和算术应用题的理解、列式困难。常常有字不会写，错别字多、难以纠正，拼音不好、听写、默写困难、背诵困难。有的还伴有字写不好、写字吃力、容易疲劳、抄写错误等等。汉语阅读障碍儿童在汉语阅读技能诊断性测验的表现上存在不同的亚型，其阅读障碍可分为三型：①词、句理解困难型，占8.1%;②单字识别障碍型，占21. 6%;③混合型最严重，占70. 3%，在汉字识别方面，以形一音伴形一义识别障碍较为突出，单纯形一义识别障碍较少而轻，属高一级水平的认知发展迟滞。如图6-1所示。

　　(二)数学计算技能障碍

　　主要表现为数量、数位概念混乱，数字符号命名、理解与表达、计数、基本运算和数学推理障碍，以至严重影响日常生活和学习。从认知技能来分析，数学技能障碍可能主要涉及语言性和非语言性信息加工以及工作记忆的障碍，但这方面的研究还很少。

　　(三)情绪和适应行为问题

　　学习障碍儿童存在较多的情绪和行为问题。在较小的学龄儿童，RD可伴有攻击性行为等外化性行为和内化性行为问题，如抑郁、焦虑、自我评价低等。到青少年期，RD者可表现出明显的反社会行为，而语言障碍型的阅读无能儿童似乎更容易出现犯罪行为oRD儿童比他们的成绩正常的同学的社会能力差。由于认知功能障碍的不同，不同类型的学习障碍患者往往会表现出不同的情绪、行为特点。

　　1.左半球言语认知功能障碍 内部语言的发展和对行为的调节能力较差，受环境等因素的影响，易出现冲动、多动、攻击、破坏等外化性行为问题。

　　2.右半球、视一空间知觉功能障碍 可见于部分数学计算障碍者，较多出现焦虑、抑郁、退缩、依赖等情绪问题，性格孤僻古怪，运动和音调节律性差，语调呆板，不会察颜观色，对情景认知和幽默玩笑反应迟钝，社交技能缺乏。

　　3.临床相关问题 常见有神经系统软体征，如非右利手，感觉分辨与整合、共济运动、平衡功能差，左右空间定向困难，动作笨拙，不典型的病理征，及躯体轻微发育异常等体征，提示有早期神经功能发育不良和失调。母孕期并发症、围生期异常、言语发育延迟、过敏体质等病史及家族史较常见。

　　五、病程和预后

　　学习技能发育障碍确诊以后，具有典型症状的患儿其学习技能障碍大多将持续终生，患儿常因学习挫败而致学习动机受损，学习期间易出现躯体不适主诉和各种情绪和行为问题，心理发展出现偏异，成年后常有就业、婚姻、社会适应等方面的问题，生活质量低下，较易出现精神障碍、抑郁和反社会行为。

　　六、学习障碍与ADHD的关系

　　学习障碍儿童常因反复发生早期学习挫败、学习动机损害，兴趣下降，学校和家庭的压力大，在学习时容易出现境遇性多动行为和焦虑、坐立不安等情绪问题，而多动症患儿因注意缺陷和多动也容易出现学习成绩差，学习技能发展不良;学习障碍与ADHD共病也很多，两者之间的关系比较复杂，在临床上不大容易鉴别。

　　ADHD患儿常有明显的学习成绩低下和轻微的智力损害，也常发生学习障碍和RDo有研究认为两者交叉伴发率约为1/3。即使使用严格的标准也表明，学习障碍在ADHD的发生率，比在一般人群和其他精神障碍中出现学习障碍的发生率都要高。两者的共病率保守的估计约为15%～30%。ADHD与RD的关联比数学障碍的关联要强得多。学习障碍与ADHD伴发时，其预后也要差得多。

　　学习障碍与ADHD在以下多个方面存在不同，可以进行区分：

　　1.临床表现特点 可通过病史、不同情境中行为表现的差异，学校学习的教育评估和心理测验结果来进行区分。

　　(1)病史：多动症的症状不是出现在学习困难发生以后，而是在学龄前，在幼年阶段就已出现。学习障碍出现的境遇性多动行为仅出现在学习困难发生以后。

　　(2)单纯ADHD的多动行为表现具有普遍性，特别要强调除了课堂和作业等学习情景以外，在多种不同的场合均表现出广泛性的活动过度，不能安静，注意力不集中。学习障碍出现的境遇性多动行为仅发生在与学习有关的情境之中。

　　(3)在学习困难方面，由于注意障碍对学习认知过程是非选择性的影响，常常是学习技能、成绩的普遍性落后，同时，由于自我控制能力障碍，其学习成绩与家长的督促有密切关系，呈现大幅度波动。学习障碍儿童的学习困难一般是表现在某一种具体的学习技能发展障碍，一旦发生便将持续性存在，随着学习难度和对学习技能要求的逐年提高，学习困难有加重趋势。

　　在临床心理测验方面，ADHD儿童注意力测验有明显缺陷，而不应有视、听觉不同感觉通道的明显选择性差异。但由于人类对外界环境的感知信息70%依赖视觉感官获得，而听觉感知仅占15%-20%，因此，听觉认知加工的难度相对较大，也更为敏感。在表现特点上，注意力障碍者以疏漏忽略错误比较突出，多动冲动行为障碍者比较多的表现出错击现象。在智力测验上，负荷注意因子的分测验成绩较低。学习技能障碍患儿则由于有某种信息加工通道的功能损害，在心理测验上常常表现出明显的局部结构性缺陷。

　　2.认知功能损害特点 学习障碍儿童多有语音敏感性障碍，而无抑制性行为控制能力的障碍。ADHD在语音敏感性上并无特殊损害，而主要表现为抑制性行为控制能力的障碍 oPurvis为了鉴别ADHD与RD，采用2×2设计(ADHD与非ADHD.RD与非RD)，对这两类障碍在认知功能方面的核心问题——行为抑制性控制和语音学加工的独立性进行检测，结果发现，相对于非RD组(正常对照组、ADHD组)而言，两个RD组(RD,ADHD+RD)在所有语音加工的测量方面均有明显损害。两个ADHD组( ADHD,ADHD+RD)相对于非ADHD组而言，在单个行为抑制的任务反应上有明显的损害，而ADHD+RD组则在两种任务上都有明显损害。

　　3.病理机制 按照神经生理心理学的观点，以及神经影像学的研究发现，ADHD儿童病理改变主要发生在大脑前半球，累及大脑前额叶和眶面高级皮质以及相联系的皮质下神经结构，丘脑尾状核等部位的神经生物学发育和执行功能的障碍。学习障碍的病理改变则主要发生在大脑后半球有关感觉区的二、三级皮质，主要是各有关感觉通道的信息加工、转换障碍，同时也有相当部分存在大脑额叶背侧部的功能异常，这些异常主要是对感觉信息的综合加工、工作记忆和理解判断的障碍，而少累及执行功能。

　　4.遗传学与分子生物学基础 新近的遗传学研究发现，ADHD与RD各有其遗传独立性，而ADHD伴RD则属于遗传合并型。

　　以往国内外许多研究，从传统的“学习无能’’定义出发，包含了多动症而未作区分，同样，也有许多将学习障碍的境遇性多动误诊为多动症的情况。大量的研究因样本的同质性不佳而影响研究结果。Silver 1990年在《学习无能杂志》上提出应作区分，引起了一场争论。笔者认为，区分两者对于阅读障碍的病因学、病理机制及其治疗和干预的研究是有利而无害的，从当前趋势来看，这无疑是未来研究发展一个值得注意的动向。

　　学习障碍与ADHD是儿童期最为常见的两种大脑神经功能发育性障碍的疾病。两者伴发的共病率约为15%～30%两者在病史、临床表现、病理机制、遗传学和分子生物学基础以及临床治疗等方面均有不同ADHD和学习障碍的共病，为相对独立的两种障碍在同一患者的共存。有着共病的患儿其预后比单纯ADHD更差。