从医学角度探讨香港特殊学习障碍(学障)问题之二

读写障碍的诱因
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陈作耘医生

读写障碍的诱因
    1. 读写障碍相信是由于中央脑神经系统失调，以致未能快捷﹑准确及自动辨别和记忆个别书写的文字而引起的核心障碍。由于辨别个别文字出现困难，明显地亦会妨碍患者明白人际交往时所用的句子﹑段落或章节；

    2. 有足够的实质证据去支持语音结构处理能力不足是导致读写障碍的主因；

    3. 同一时间对某字发音及充份分析其外形(拼字分析)并理解其意义，对字词辨认的技巧及流畅的阅读是必须的。然而有读写障碍的人士却缺乏这语言的基本能力。

生理上的依据

    虽然脑神经科的研究仍有很多地方让我们去探讨和学习，然而近期的研究文献对发展性读写障碍的结构和病因却引发了新的启思及概念。这篇文章聚焦于最新的脑神经解剖发现上，它指出脑神经可能引致读写障碍人士全部或部份功能性障碍。这研究推测胎儿的脑部建构曾在妊娠期间出现毛病，导致一连串的事件冲击促使脑神经电路及网络重组，然而这些重组的基层却不是语言学习的最佳组织，并且不会在一般正常的环境或教育制度下滋长。学习困难会否形成视乎脑部组织变更位置及严重程度﹑脑部神经系统的可塑性﹑认知学习的补偿策略及环境因素而定。

解剖上呈现的差异

    1979年当AlbertGalaburda及ThomasKemper一同检验一副从一个20岁有读写障碍的年青男子尸体内取出的脑袋时，他们发现一些神经细胞出现在大脑皮层不常见的部位上。随后在麻省波士顿BethIsraelHospital的DyslexiaResearchLaboratory的【四男三女读写障碍患者】的解剖研究中，亦发觉在男性的脑袋里（女性较少）可找到一组组「移位」到大脑新皮质外层的神经细胞，通常那外层是没有神经细胞的!大部分这些神经细胞是在大脑的额叶FrontalLobe及薜氏裂周边的语言区PerisylvianLanguageArea出现。一般来说，这些细胞是在妊娠期前六个月产生出来，而其时在软脑膜神经胶层上有一裂缝防止这些神经细胞迁徙太远。虽然在读写障碍女性患者的脑内祗发现少量的迁移细胞，大量的神经胶层区正代表神经细胞损伤区域在脑皮层上出现。

解剖转变的推论
      

    细胞移位的成因来自妊娠中期神经细胞迁徙完成前的时期，发展中的大脑皮层出现破裂所致。在女性读写障碍患者来说，局部的神经胶层区的形成亦可能是在妊娠的第三个月或产后初期，当神经细胞迁徙完成期间脑部经历同样病理过程所致。当脑部受创而刚巧跨越这两个时段时，脑内便会同时产生细胞移位及丧失神经细胞部位的状况。已故Dr.NormanGeschwind于1982年开始研究在读写障碍患者身上自体免疫失调的发生率会增加，他推论母体的自身抗体可能会伤及在妊娠期发展中的胎儿脑部，因而引致读写障碍这一类神经病理的出现。然而这一个观点并未受到以动物作实验研究模式者的支持。再者，在人类及一些实验性模式的工作上却有新的发现:指出遗传因子的重要性。近期Dr.BrucePennington及其研究伙伴发现读写障碍可能与第六条染色体区间有关，令人诧异的是这区域刚好拥有大量与免疫功能有关的因子。

解剖上的转变如何影响脑部功能的运作
      

    移位的细胞通常是紧密地聚在一起及远离其它脑区间的联系，因此这些移位细胞的形成便会引致脑部结构的转变。这样的改动于读写障碍来说就是与语言相关，一个位于颞叶TemporalLobe表面的听觉区—颞平面PlatnumTemporale，缺少了不对称排组。研究中的受监控者，他们左脑的颞平面一般都会较大。然而上述提及的读写障碍人士，该等区域呈现对称排组。

    另外一个改变便是与视觉神经信道相关的一个次系统，称之为M通道(Magnocellularsystem)，根据Livingstone,Galaburda及他们的伙伴研究所得，读写障碍人士的M信道是会出现功能性的缺憾，当视觉历程受到干扰时便会妨碍正常的阅读能力。同样地，当缺憾出现在`其它的感官通道上，好像是听觉系统(可参阅PaulaTallal的工作)，亦会干扰正常的语音技巧学习。在解剖上，脑部组织的转变及神经细胞的大小与视觉及听觉两者有着紧密的关系，然而这些功能性转变的意义却非时常清晰。例如︰MargaretB.Rawson及ThomasWest两人均一致强调大脑组织的差异有时是会给予讯息处理过程上有利的条件。AlbertEinstein及ThomasEdison亦毫无疑问地同意这个说法。

科学理据支持读写障碍的生理基础

    遗传学﹑神经解剖学﹑神经生理学﹑及神经生物学的特点均能从读写障碍人士的身上确认。

1.遗传学上的发现

    大型的孖生儿纵向研究显示，遗传的构成因子牵涉于读写障碍的问题中。主要基因及多基因的传递模式是遗传的方式。在一些家庭染色体遗传特征中，第15条已被发现与这障碍有关，而第6条染色体则可能与另一些家庭遗传相关。

2.神经解剖学上的特色

    我们相信在大部分人脑颞叶TemporalLobe上层的左颞平面LeftPlanumTemporale是负责处理语言的部份。在读写障碍人士的脑部，我们亦发现其左脑皮层薜氏裂周边LeftPerisylvianCorticalArea的神经细胞出现先天性异位及位置异常，而其左右脑亦不会出现不对称的现象。由此看来，颞平面的形态﹑语言及语言心理功能间的关系，明显地是有助我们去了解读写障碍的成因。

3.神经生理学上的特色

    一些研究读写障碍与非读写障碍人士脑电流活动记录的文献指出，当读写障碍人士说话或进行阅读时，他们的大脑皮层便会显现一些异常的生理现象。在正电子发射扫瞄PositronEmissionTomography(PET)的协助下，我们可以见到当患者阅读时，其脑部功能出现转变。Xenon-133光子发射扫瞄SinglePhotonEmissionComputerizedTomography(SPECT)亦显示出发展性语言障碍儿童的左前额叶及薛氏裂周边区域的局部活动流量降低(rCBF)

4.神经生物学上的特色

    不久以前神经生物学fMRI研究，就读写障碍及非读写障碍的儿童及成人在文字阅读时的脑部反应，提出对文字阅读脑部组织结构的初步拟定︰

a.当辨认字母时，枕叶OccipitalLobe的多纹脑皮质(ExtrastriateCortex))出现关连现象
b.当处理语音时，额下回(InferiorFrontalGyrus))出现关连现象
c.当检视解释时，颞中及上脑回(MiddleandSuperiorTemporalGyri)出现关连现象

    虽然男女中风的发病率相等，但从脑部语言处理的图像显示，已能解释为何妇女在中风后其语言表达能力明显地较男性受影响的情况为低，并经常倾向在读写困难方面作出修补性的功能处理。能够识别脑部独一无异的活动模式实能对读写障碍这情况提供更精确的诊断及有效的介入方法。